侵犯肺部以外的結核病

【記者何權璋／台中報導】

台中市一名60餘歲的潘先生，擔任油漆工作數十年，過去有糖尿病、陳舊性心肌梗塞、冠狀動脈疾病、高血壓及痛風性關節炎病史。

去年7月開始，潘先生出現頭痛症狀，且對油漆味產生不適伴隨嘔吐感，也無法爬高工作。直到11月時因持續嚴重頭痛，到診所就診無顯著改善。最後因頭痛導致頭皮發麻，甚至開始出現抽痛情況，整個人疲累不堪、無法站立，導致工作完全停擺。

此後幾周不但頭痛且神智不清，因此至急診就醫，經神經內科安排腦部斷層掃瞄檢查後，沒有發現腫瘤、出血性中風或腦血管栓塞現象。由感染科曹世明醫師收治入院，懷疑是腦膜炎故執行腰椎穿刺並將腦脊膸液送驗。住院期間對於人、事、時、地皆會錯置，無法正確對談。潘先生治療後穩定出院後，由衛生所都治關懷員送藥時發現，原本只能躺著服藥，用藥2個月後開始可以去住家附近運動。至今潘先生已用藥8個多月，恢復狀況良好，現在都陪著太太一起到市場做生意販賣滷味。潘太太本身是洗腎病人，在潘先生治療期間，潘太太在工作、家庭、醫院來回奔波；所幸潘先生對於藥物反應極為良好，在家人的支持以及積極的配合用藥治療下，終於復元。這在結核性腦膜炎的治療案例中是個很好的典範。

診斷和檢查

結核性腦膜炎的診斷最重要的是醫師的高度警覺性：病人長達幾個星期甚至一兩個月的頭痛，最後導致行為異常、人格改變和精神失常都是疾病的症狀和診斷線索。如果加上腦膜炎的症狀，醫師就必須執行腰椎穿刺抽取脊髓液(CSF)檢查，腦部電腦斷層(CT)與腦部核磁共振（MRI）等影像則是用以排除腦血管和其他疾病。

初期的病人脊髓液(CSF) 抗酸性濃縮抹片染色+抗酸菌培養等的細菌學證據經常是付之闕如，此時，早期診斷和及時給予抗結核藥物治療，端賴臨床醫師的膽識與經驗，一旦抗酸性濃縮抹片染色若為陽性則表示每cc含十萬隻菌(100,000 bacilli/ ml)，或一兩個月後培養陽性則表示每cc含一百隻菌(100 bacilli/ ml)。也就是檢體呈現陽性則表示病人狀況己經嚴重傷及腦部，且致死率極高。所以，尚未取得細菌學證據的時候，早期診斷和給予治療才有完全恢復到原本的生活的機會。

治療結核性腦膜炎的治療與一般結核病的藥物並無不同，只是時間必須延長至12個月，並且前2-4個月併用類固醇，避免以後的腦部後遺症。

肺結核與肺外結核

結核病目前仍是普遍存在於全世界的慢性傳染病。台灣近幾年來，臨床醫師與公共政策合作無間，結核病的發生率由每10萬人口72.5人 (2005年)降至每10萬人口41.4人 (2017年)成效顯著，但是比起日本和美國每10萬人口低於10人，台灣仍待繼續努力精進。結核病可以發生在人體任何器官或組織，主要傳染途徑是由帶菌的結核病患者在吐痰或藉在公共場所講話、咳嗽、唱歌或大笑時產生的飛沫排出結核菌，直徑小於5 μ的飛沫殘核可經由呼吸道到達正常的肺胞，造成感染；於老化或身體免疫力降低時進而發病。(感染不等於發病)

肺結核與肺外結核約為9:1。肺外結核台灣常見如淋巴結、腦膜、胸膜、腎臟、骨骼、皮膚、消化道、泌尿生殖道等。雖然肺外結核的發生率遠比肺結核來得低，但結核性腦膜炎的致死率高達50%，而且不容易診斷。

結核性腦膜炎的病因是在結核菌初次感染或發作時，結核菌經由血流播種在腦膜上，或者是腦部病灶破入蜘蛛膜下腔(subarachnoid space)內引起的。結核菌所分泌出的發炎物質，會使腦脊髓液的製造與吸收陷入失衡；當大腦腦脊髓液循環遭堵住，腦部長時間處於高壓狀態下，易出現嚴重腦病變。若未及時施予抗結核與減壓治療，腦傷後遺症將難以評估。