植入性胎盤造成流產手術後大出血

中榮產科即刻救援清除胎盤保留子宮

【記者林志強／台中報導】

29歲越南籍女性，前胎是與前夫所生，因胎兒過大(4200 g)而剖腹生產，此次為第二次懷孕，於懷孕第八周的時候發現胚胎沒有心跳，所以接受了流產手術，然而，手術中發現大量子宮出血，因此多次於陰道使用紗布壓迫止血，並同時使用止血藥以及輸血，兩日後婦人在出血量減少的狀況下出院。兩周後的早晨，病患發現大量陰道出血，血浸濕了褲子並溢染整個大腿，她被先生送到我們的急診室。

於急診室時，婦產科值班醫師幫病患內診時發現陰道有大量血塊並且有持續性出血，超音波檢查發現子宮下段有個約6公分富含血流的腫塊，懷疑是滯留的植入性胎盤，於是安排緊急子宮血管栓塞做初步止血，栓塞後出血量是立即下降了，但腫塊還是要清除的，顧及病患還年輕，且和現任先生還未有子女，我們希望能朝保留子宮的方向處理這個腫塊，和家屬討論後，我們決定將手術安排在腫塊的血流減少後再施行。為了確認胎盤侵入周邊組織的狀況以求做好手術前的計畫，安排了核磁共振檢查，根據檢查，初步認為雖然胎盤組織有侵入子宮肌肉層，但還沒有侵入膀胱，手術不至於太兇險，但是否能保留子宮還未可知。

一周後，再次追蹤超音波檢查，確定腫塊的血流減少後，病患接受手術清除殘餘的胎盤，手術中出血量並不多，我們儘量清除大部分的腫塊並且修補子宮下段薄弱的子宮壁後，平安地結束這次手術。

什麼是植入性胎盤？

一般的胎盤並不會侵入子宮壁內，會在胎兒出生後順利的被排出，但植入性胎盤會往子宮壁的深處入侵，像植物的根一樣深深的扎進去子宮肌肉層，甚至吃穿子宮壁，向膀胱或是向子宮旁的器官吃過去，因此，胎兒出生後胎盤無法被排出，仍然緊緊地附著在子宮壁，此時若是強行要將胎盤剝離的話，有可能會撕裂子宮壁甚至破損到胎盤侵入的周邊器官，如膀胱、直腸；若是不剝離胎盤，將其滯留在子宮內的話，則有可能在胎盤壞死過程中再次大量出血或是嚴重感染，真是留也不是，不留也不是。

植入性胎盤依嚴重度分三種：

沾黏性胎盤（placenta accreta）：胎盤絨毛黏附在子宮內壁或是淺肌肉層（內三分之一），是最輕微的一種，佔全部植入性胎盤的 75%。

嵌入性胎盤（placenta increta）：胎盤絨毛侵入子宮肌肉深層，還沒有吃穿子宮表面，佔 18%。

穿透性胎盤（placenta percreta）：胎盤絨毛侵入穿過子宮肌肉到外面的漿膜層，甚至侵入旁邊骨盆腔內的器官，如膀胱、直腸等等，是最嚴重的植入性胎盤，佔 7%。

第一類是有機會可以保留子宮的，但是有產後大出血的風險，而第二類則需要看深度被侵入的子宮肌肉層範圍有多大來決定是否需要切除子宮，而第三種最是凶險，除了無法保留子宮，周邊的器官組織，如膀胱、直腸、輸尿管等，都有可能在手術中不得不犧牲切除，甚至因為出血量極大，母體的性命極有可能不保。曾經在中榮最凶險的穿透性胎盤的案例，於手術中出血25000 c.c. 的血，相當於60公斤的成年人換了全身血換約六次左右，病患最後是平安出院，但當中鬼門關前幾次徘徊真是讓當時的醫療團隊筋疲力盡。

什麼樣的孕婦容易發生植入性胎盤？

有可能是子宮內膜曾經損傷過，而胚胎剛好著床在損傷的地方時，胎盤就可能從子宮的疤痕處侵入子宮壁；或是子宮的血液極度循環不佳時，胎盤為了幫助胎兒獲得更佳的血液循環而向外並向子宮壁深處生長，所以做過人工流產搔刮手術、前胎剖腹產、多胎次、子宮腺肌症、子宮肌瘤、接受過子宮肌瘤切除術等的孕婦，便是好發族群，但是也曾經有過沒有以上任何危險因子卻發生了植入性胎盤的案例。

前胎剖腹生產和前置胎盤是植入性胎盤最常見的危險因子。接受過一次剖復生的孕婦，下一胎植入性胎盤的機率約為0.3%，接受過五次以上剖婦產的孕婦，下一胎植入性胎盤的機率約為6.7%；而前置胎盤的孕婦，第一次懷孕就植入性胎盤的機率為3%，且依之前接受過剖腹產的次數，植入性胎盤的機率會大大攀升至11%(第二次剖腹產), 40%(第三次), 61%(第四次), 和67%(第五次以上)。

該怎麼樣治療植入性胎盤呢?

因剝離植入性胎盤時會在剝離處大量出血，所以對於沒有生育需求的婦女，通常會建議在生產時同時做子宮切除手術，但對於有生育需求的婦女，能否保留子宮則依據胎盤植入的深度和範圍來決定。通常胎盤植入的深度和範圍會隨著周數越大越嚴重，所以有時候為了同時保全胎兒和母體，會提早在胎兒成熟前就安排剖腹產，但有時在懷孕第一孕期就出現了嚴重的植入性胎盤，這時候就不得不放棄這次懷孕，以保全母體性命。

為了預先了解手術的風險度，會在手術前安排多次超音波或是核磁共振檢查來了解胎盤侵入的狀況。為了減少手術中的出血量，可以在手術前預先置入雙側內股動脈止血水球，在手術中將水球膨脹便可以暫時減少出血量；也可以在手術中暫時性的夾住供應下肢的主動脈，以利手術順利進行；也有各種止血的敷料或藥物可以幫助止血。另外，術前可以置入兩側輸尿管內管以保護輸尿管。手術後若仍是血流不止，除了輸血和止血藥以外，可以嘗試將兩側供應骨盆腔的主要血管做栓塞治療。但有時手段用盡，仍然無法完全避免母體死亡的風險。

目前沒有預防植入性胎盤的方法，事先診斷和術前評估才能減少產中大出血和其他器官損傷的風險。希望藉由分享以上案例讓大家了解植入性胎盤，對於有植入性胎盤風險因子的孕婦，在產檢時多一分注意是否有可能植入性胎盤，以求適當轉診和治療。